Regler om valproat følges ikke for fertile kvinner i Norge og Sverige

I 2018 innførte EMA et regelverk knyttet til bruken av epilepsimedisin for fertile kvinner på grunn av muligheten for fosterskader. Men reglene følges ikke opp i praksis i Norge og Sverige.

Det viser en ny svensk-norsk-studie som nylig ble publisert i Acta Neurologica Scandinavica. Studien viser at EMA-restriksjonene for bruk av valproat til kvinner i fertil alder bare i liten grad følges opp av norske og svenske nevrologer i det daglige.

– Arbeidet vi nå har gjort startet med et internt møte vi hadde på Rikshospitalet for et drøyt år siden. Vi delte alle en oppfatning om at nevrologene ikke følger retningslinjene i praksis, men vi ønsket å belegge dette med konkrete tall, sier Erik Taubøll, overlege ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.

Taubøll kontaktet sine svenske kolleger, professor Torbjörn Tomson ved Karolinska Institutet og Johan Zelano, som er leder i den svenske nevrologforeningen. Sammen lagde de spørreskjemaer som skulle avdekke norske og svenske nevrologers holdninger til de nasjonale retningslinjene for bruk av bruk av medikamentet valproat til yngre kvinner.

– Det har vært veldig mye diskusjon rundt fertile kvinners bruk av valproat på grunn av fosterskadene det kan gi, sier han.

Strengt regelverk

Regelverket som er gitt av EMA er svært strengt, blant annet avkrever det at kvinner må love å ikke bli gravide mens de står på preparatet. I tillegg må de, i samarbeid med nevrologen, hvert eneste år fylle ut et skjema for å sikre at de har forstått de potensielle skadevirkningene medikamentet kan gi.

– Statens legemiddelverk har fulgt opp reglene fra EMA uten å ha en dialog med nevrologene. Reglene oppleves rett og slett som for strenge, og de fører til at mange nevrologer ikke følger opp skjemaet som ble innført i 2018, fastslår Taubøll.

Studien viste at atten prosent av de norske nevrologene fylte ut skjemaet årlig, men i Sverige var det ingen. Samtidig var kjennskapen til at det forelå et nytt regelverk god. Ifølge skjemaet må kvinnene sørge for å bruke sikker prevensjon og love å ikke bli gravide, samt huke av for at de er kjent med skadevirkningene medikamentet kan gi.

– Kvinnen må bekrefte at hun er kjent med alle farene. Vi har mange pasienter som er høyst oppegående, og som ikke trenger å bli bombardert med informasjon om hvor farlig medisinen er hvert eneste år. I praksis fører dette til at det årlige skjemaet ikke fylles ut.

– Dette blir ikke fulgt opp, så vårt budskap er at når man kommer med så sterke anbefalinger, råd og krav, så må man gjøre det i samarbeid med de som skal følge det opp i praksis, mener Taubøll.

Pasientene er oppdatert

Han tror mange kvinner allerede er godt oppdatert om de potensielle skadevirkningene av valproat. Man skal huske at legen uansett skal gjøre en individuell vurdering av pasienten og plikter å informere om disse tingene, så jeg opplever at det å få ut informasjonen til pasientene egentlig ikke er et så stort problem i praksis.

– Dette er noe norske og svenske nevrologer, og også allmennpraktikere, nå har blitt gjort grundig oppmerksomme på. Og så må man alltid veie skadevirkningene opp mot mors helse, for det er ikke bra om den gravide får mange epilepsianfall under graviditeten heller. Men den vanlige praksisen er at når kvinner kommer i 20-årene, da vil jeg tro alle norske nevrologer nå gjør hva de kan for å skifte til et annet medikament enn valproat, understreker Taubøll.

Effektivt stoff

– Det er ingen tvil om at bruk av valproat under graviditet innebærer alvorlig risiko for fosteret i form av misdannelser og risiko for påvirkning av barnets utvikling. I denne forbindelse er valproat forbundet med større risiko enn andre antiepileptika, og restriksjoner på bruken av det hos kvinner som kan bli gravide er utvilsomt berettiget. Dette er jeg overbevist om at nevrologer både i Sverige og Norge er enige om, sier Torbjörn Tomson, senior professor ved avdeling for klinisk nevrologi ved Karolinska Institutet.

– Vi er imidlertid ikke vant til noen av metodene som er utviklet for å hindre kvinner i å bli gravide under behandling med valproat, spesielt at pasienter årlig må signere et skjema som viser risikoen ved valproat. En spesiell utfordring er at for kvinner med en viss type epilepsi, kan valproat være det mest effektive stoffet og for noen kan valproat til og med være det eneste stoffet som virker, sier Tomson.

Forpliktet til å følge vedtak

– Risikominimeringstiltakene ble vedtatt av EMAs Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) i 2018. Norge er, som en del av EØS-avtalen, med i EUs legemiddelsamarbeid og forpliktet til å følge vedtak som gjøres i EMA systemet. Vi kan altså ikke avvike fra bestemmelsene som gjelder det graviditetsforebyggende program for valproat eller gjøre nasjonale endringer til dette, sier David Benee Olsen, lege og seniorrådgiver ved legemiddelovervåking hos Statens legemiddelverk.

Han forteller at Legemiddelverket etter vedtakene i 2018 hadde en dialog med nevrologer fra Statens Senter for Epilepsi (SSE).

– Møtet hadde blant annet til hensikt å forklare hvorfor risikominimeringstiltakene for valproat var ansett som nødvendige, og at vi som en del av EMA systemet er forpliktet til å følge vedtak som for eksempel det graviditetsforebyggende programmet for valproat.

Han forteller videre at Legemiddelverket er en del av det europeiske legemiddelsamarbeidet, som er koordinert av EMA, og må derfor stå bak avgjørelser som treffes her.

– At reglene ikke følges i praksis kan være uheldig og potensielt føre til at flere barn fødes med defekter eller senere utvikler nevropsykologiske forstyrrelser. Legemiddelverket stiller seg naturligvis til rådighet for ytterligere dialog med nevrologene om dette vedtaket, sier seniorrådgiveren.